△张圣道教授（左二）与汤耀卿教授（右一）合影
有些人的离去，像潮水退去，岸上从此多了一道再也抹不平的印痕。
——瑞金医院终身教授汤耀卿
一片未开垦的土地
一九九一年，上海。瑞金二路的梧桐正绿，我走进瑞金医院外科主任的办公室，第一次见到张圣道先生。
那是一场面试，却更像一次托付。先生没有问我太多履历，而是谈起了外科的走向。他说，八十年代后期以来，外科学有三大进展：微创外科、重症监护（ICU）与营养支持。"ICU是其中之一。我们要建一个由专职医生二十四小时管理的ICU。李宏为院长很重视，科里他和尹浩然教授也很重视。"
今天说起ICU，已是寻常。但在那时的中国，它还只是一个刚刚被说出口的名词。回望医学史，现代重症医学的诞生不过是四十年前的事：一九五二年哥本哈根脊髓灰质炎大流行，麻醉医生比约恩·易卜生（Bjørn Ibsen）组织医学生日夜轮班，用手捏皮囊为呼吸衰竭的病人通气。人们把最危重的病人集中起来，以不间断的监护与支持对抗死亡，这被公认为现代重症医学的起点。这粒种子漂洋过海，上世纪八十年代末在中国的土壤里，仍只是零星的嫩芽。
先生那一席话不长，却说得高远而笃定。我向来讷于言，当时也没说什么漂亮话，只在心里暗暗对自己说：医院和先生交给我的，是一片尚未开垦的土地。我要用百倍的力气去耕，去种，让它长出能救人的东西来。
从指尖到指尖的传承
△张圣道教授（右一）与汤耀卿教授（右三）一同查房
开荒，从来不是诗意的事。
组建ICU，最难的不是设备，而是人。重症医师从哪里来？团队怎样带？我手里有重症医学的理念，有外科学总论的根底，可外科ICU里躺着的，是刚从普外科手术台上下来的病人：胰腺、胆道、肠瘘、创伤、腹腔感染。对这些专科问题，我那时的认识，坦白地说，还很粗浅。
每到困窘之时，先生总是第一个出现。他让我上手术台当二助，去看病灶的真实模样，看刀锋如何在组织之间寻找界面；他带我站在ICU的床旁，亲手为病人重症胰腺炎的创面换药，亲手示范气管切开。他的手很稳，动作不疾不徐，像是在告诉我：外科的智慧，有一半写在书上，另一半只能从指尖传到指尖。
那几年，是我在外科重症领域长进最快的几年。如今回想，所谓"快"，不过是有人愿意把几十年的功夫，毫无保留地递到我手里。
两张书桌，十余年共话
先生卸任外科主任之后，我们在同一间办公室里共事了十余年。
两张书桌，相对而放。窗外的季节一年年更替，窗内的话题却总也谈不完。他向我讲外科，我向他讲重症；他问我呼吸机参数的道理，我向他请教腹膜后间隙的解剖。说是师生，他从不以师自居；说是朋友，我却始终从他那里受益更多。所谓亦师亦友，大约就是这样：彼此敬重，彼此成全。
我们谈得最多的，是重症急性胰腺炎。
把风暴分成三幕来应对
重症急性胰腺炎，是外科与重症医学交界处最凶险的疾病之一。胰酶在体内"自我消化"，炎症如野火燎原，从局部烧向全身。那些年，它的死亡率居高不下，外科医生面对它，常有一种无处着力的焦灼。
△张圣道教授做学术分享
先生的贡献，在于他看清了这场风暴的节律。他创造性地把重症急性胰腺炎的全病程分为三期：急性反应期、全身感染期、残余感染期（即腹膜后残腔的感染），并为每一期拟定了相应的治疗策略。疾病不再是一团混沌，而成了一部可以预判、可以分幕应对的三幕剧。
在前两期，他主张把重症医学的理念与技术融入其中：以器官功能支持度过全身炎症反应的狂澜，以严密的监护与抗感染策略守住感染的关口。正因如此，许多病人得以平安度过前两期，走向康复。他常说，随着研究的深入，大多数病人已不再需要早期手术，ICU已经从后台走到了前台。这句话，于我是莫大的肯定，也是沉甸甸的责任。
然而总有一部分接受过手术的病人，最终走入第三期。腹膜后残腔的感染持续蚕食着他们，机体陷入严重的分解代谢，生命一点点被耗尽。引流清创是唯一的生路，可再次经腹手术，创伤大，又极易使感染在腹腔内播散。先生于是另辟蹊径，开创了经腹膜后入路、不进入腹腔的清创引流术，从腰侧直抵病灶，既清除了感染，又避开了腹腔这片"雷区"，大大降低了手术风险，提高了救治成功率。
后来，国际胰腺病学界逐渐形成了"延迟干预、阶梯升级、尽量微创"的共识。每当我读到相关文献，总会想起那间办公室里，先生用铅笔在纸上画出腹膜后间隙的情景。真正的创见，往往在潮流到来之前，就已经在某个人的案头悄然成形。
把病史和查体做全
先生在重症胰腺炎诊治上的理念与方案，在国内胰腺外科界有口皆碑。各地请他会诊的电话络绎不绝，他常邀我同行。
△张圣道教授查房
去会诊的路上，车窗外的风景向后掠去，我们却总是低头研读会诊单，一遍遍推敲。先生每次都要语重心长地叮嘱我：“请我们会诊的病例，人家已经筛查、讨论过几十遍了。我们想找到症结、找到救人的切入点，只有一个办法：从头把病史问全，从头把体格检查做全。”
这句话，我听了许多遍。久而久之，它不再是一句叮嘱，而成了我的习惯，进而成了我的信念。高明的检查日新月异，影像越来越清晰，化验越来越精细，可医学最古老的功夫，问诊与查体依然是临床的基石。机器能看见它被要求去看的地方；而一位医生的手与耳，能发现无人想到要去看的地方。
听诊器里的叮咛
有一次会诊，让我刻骨铭心。
病人是一位刚做过腹腔镜阑尾切除术的患者。手术顺利，出院一个月后，却在毫无诱因的情况下出现心力衰竭，并且进行性加重。相关专科怀疑是扩张型心肌病，病情急转直下。蹊跷的是，阑尾手术前，并没有发现任何心脏疾患。
△张圣道教授查房
我站在病床边，开始体检。那一刻，先生的话又一次在耳边响起：做全面的体检。
当我的听诊器的胸件移到腹部时，我赫然听见了一种不该出现在那里的声音：一个连续性的、机器轰鸣般的杂音，贯穿整个心动周期，手掌按上去，还能触到显著的震颤。
谜底在那一瞬间揭开了。这是腹部动静脉瘘。动脉血不经毛细血管，直接灌入静脉，心脏被迫昼夜超负荷泵血，最终走向高输出量心力衰竭。随后的CT血管造影证实了诊断：髂总动静脉瘘。行瘘管结扎术后，病人的心衰很快纠正，顺利康复。
人们说那是"一锤定音"的诊断，说我"慧耳"。其实我心里清楚，那天在病人腹部听见的，不只是血流的轰鸣，还有先生多年前在会诊路上的那句叮咛。常被归于威廉·奥斯勒名下的那句话说：倾听你的病人，他正在告诉你诊断。先生教会我的，是倾听病人主诉和身体的每一个角落，包括那些看似与主诉无关的地方。
那一天，病人得救了，我也再一次受教了。我和病人都是先生的受益者。
从学技术到创造方法
先生曾对我说，一个医生的成长要经历三个阶段：年轻时刻苦学习技术；然后运用技术，独立为病人治病；到了第三阶段，要为提高诊治效果，去创造新的技术、新的方法。
这让我想起王国维所说的人生三境界。学技术，是"独上高楼，望尽天涯路"的求索；独立行医，是"衣带渐宽终不悔"的坚守；而创造新法，则是在千百次的寻觅之后，"蓦然回首"，看见前人未曾抵达的灯火。
先生的一生，正是这三重境界的完整注脚。直到晚年，他依然在思考，依然在追问，依然充满一种近乎少年的活力。他用一生告诉后辈：医学不是一份已经写完的答卷，而是一道永远在等待新解法的题目。
火炬交到更多人手里
2023年的1月14日，先生驾鹤西去。噩耗传来，如同一块巨石砸中我的心房。我也算见惯了生死，送别过生命。可这一次，我内心经年累月的波涛汹涌，难以平复。
我常想起那间办公室，两张相对的书桌；想起会诊路上颠簸的车厢，摊开在膝上的会诊单；想起他站在病床旁换药时微微俯下的身影。三十多年前，他交给我一片荒地；三十多年后，这片土地上已站满了一代接一代的重症医生。他们中的许多人，未必见过先生，却都在他开辟的路上行走。
△张圣道教授与学生们合影
知音相逢难，精神万古长。先生的教诲，我将永远铭记；先生为我们付出的一切，我将永远感念。白衣仁者去，人间医道留。先生的离开，并没有让医道终结；它只是把火炬，交到了更多人的手里。而我胸前的那一枚听诊器，每一次贴近病人的胸膛与腹壁，都会传来他的声音。
编辑 | 温兆琦
