近日，我院心血管内科赵翠梅副主任医师团队精准甄别、明确诊断一例疑似“肥厚型心肌病”伪装的遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变罕见病例。该病例临床表现复杂、误诊时间久，团队凭借细致的临床研判与多学科协作，成功揪出隐匿病因，为患者实现精准对因治疗。
转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）是由于可溶性转甲状腺素蛋白（TTR）四聚体解离并错误折叠为淀粉样纤维，沉积于心脏、神经、胃肠道、骨骼肌、肾脏、眼等组织器官并造成损伤，导致进行性多器官功能障碍的罕见疾病，其中以心脏和周围神经受累最常见。症状取决于淀粉样蛋白沉积的部位。ATTR起病隐匿，临床表现异质性大且缺乏特异性，对该病的认识及临床经验不足，容易漏诊、误诊，早期识别难度较大，患者常因不同症状于心内科、神经科、消化科、眼科等多个科室反复就诊。随着心脏核磁、核素显像（PYP/DPD扫描）、基因检测、心肌活检等技术发展，诊疗水平也在进展。详细的病史采集，认真规范的查体检查，抓住临床疑问，抽丝剥茧，同时借助先进检查技术，多学科医生联手，把少见的病因查找出来，真正早期对因治疗。
ATTR根据有无基因突变分为遗传型或突变型 ATTR（ATTRm） 和野生型（ATTRwt) 。ATTR又可根据主要受累部位分为转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）、转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTR-CM）以及混合型ATTR。
患者为69岁女性，因胸闷、气促半年，伴间断双下肢水肿，于2025年就诊于赵翠梅医师心衰心肌病专病门诊，患者既往有20余年甲减了，5年前被诊断为“肥厚型心肌病”。门诊查体可见患者面容倦怠、体型消瘦，由家属推送轮椅进入。其血压95/60mmHg，双肺未及干湿罗音。心率54次，未及心脏杂音，双下肢轻度水肿。检查结果显示患者存在轻度贫血，NT-proBNP升高，数值达3804ng/L(正常值＜300 ng/L)，高敏肌钙蛋白I轻度升高；心电图提示窦性心动过缓（57次/分）、左前分支传导阻滞、V1-V4 r波递增不良。心脏超声提示肥厚型心肌病，室间隔基底段及中段肥厚16mm（静息状态下压差6mm），同时合并左心房增大、中度左室舒张功能减退、微量心包积液。
赵翠梅医师接诊患者后，结合病史询问和查体，敏锐察觉患者临床症状和检查结果不匹配。针对患者长期坐轮椅的情况，赵翠梅细致追问病史，患者才补充说明：近1年反复出现站立后头晕、容易摔跤、下肢乏力，症状呈进行性加重，近3个月已基本依靠轮椅活动。
结合患者心电图提示V1-V4 r波递增不良，疑似陈旧性心梗表现，但患者2019年冠脉造影血管完全正常。赵医生警觉患者可能不是传统的“肥厚型心肌病”，大概率为罕见的浸润性心肌病，当即建议患者住院系统检查、明确病因。
彼时患者因病情持续进展、长期未能确诊，对治疗丧失信心，拒绝住院。赵翠梅医师耐心向患者及家属沟通病情，详细讲解疾病特点、精准检查的意义以及目前临床针对性的治疗方案，彻底打消患者顾虑，最终患者同意配合完成系列专项检查。
为进一步明确诊断，赵翠梅医师联合心血管内科徐蕙枫医师，为患者测量立卧位血压，结果显示患者立位1分钟血压骤降近40mmHg，无法维持站立。随后三周内，诊疗团队系统完善各项精准检查：联合心超室刘思成医师复查心脏超声，精细检测心肌应变等核心参数；同步完成抽血化验、肌电图、心脏核磁、基因检测、核素PYP等检查，全面追溯患者多年隐匿病史。经细致问诊确认，患者已存在肢体麻木、疼痛3年，且症状持续加重，伴随肢体皮肤烧灼感，脚底似在小石头上走路、胃纳差，便秘腹泻交替食欲减退、腹泻便秘交替。心脏超声提示：心肌肥厚、激发无梗阻，心室应变呈“心尖保留”特征，高度提示心肌淀粉样变或法布雷病。
神经内科中心陈燕副主任医师为患者完善肌电图检查，结果提示多发周围神经损伤，神经内科中心柳毅刚副主任医师会诊后发现患者合并腕管综合征。同时，门诊血尿免疫固定电泳，游离轻链检测结果阴性，排除了轻链淀粉样变，法布雷筛查结果呈阴性，排除了法布雷病。影像与核医学科陈淑珍副主任医师完善99m-PYP心肌显像检查，结果提示心脏淀粉样变（ATTR型）。最后，患者基因检测出TTR基因杂合致病突变 。
得知确诊结果后，患者和家属由衷感慨：“感谢赵医生团队帮我查出了困扰多年的病根，让我重新看到了治疗和延续生命的希望。”随后，团队迅速为患者制定个体化综合治疗方案，同时建立长期随访机制，动态监测病情变化，及时调整治疗方案，有效控制病情进展。
本例罕见疑难病例的成功确诊，得益于临床医师严谨细致的诊疗思维，更离不开院内多学科高效协作。在此，衷心感谢心血管内科赵翠梅、徐蕙枫团队，以及神经内科中心陈燕、柳毅刚，心超室刘思成，影像与核医学科陈淑珍、罗月、向勇生，血液内科修冰、周莉莉，消化科宋维平，检验科权文强、万爱民等全体参与诊疗的医护人员，多学科携手为罕见病患者精准诊疗筑牢保障。
图文 | 心血管内科
编辑 | 李吉辰
责任编辑 | 谢壮丽
