日前，南京西路街道社区卫生服务中心家庭医生团队成功帮助一位患有严重褥疮的肿瘤晚期老人控制伤口感染、减轻痛苦，守护了老人最后的生命尊严。随着上海老龄化程度不断加深，中心家庭医生团队以老人需求为导向，探索出一系列贴合老年群体需要的服务模式，从日常健康管理到生命终末期的疗护，从被动诊疗到主动关怀，用专业与爱心为社区老人筑起坚实的健康屏障。
床边守护：家庭医生团队与褥疮的攻坚战
陈奶奶（化名）是中心徐医生团队服务的一位典型“悬空老人”。子女远在海外，老伴已九十高龄，两人居住在一栋老旧公寓的三楼，没有电梯。
陈奶奶多年前确诊乳腺癌，现已进入肿瘤晚期，同时患有2型糖尿病。徐医生团队首次上门时，发现因长期卧床，陈奶奶的骶尾部已形成严重的IV期褥疮，伤口深可见骨，伴有坏死组织和感染迹象，情况令人担忧。
面对这一复杂病例，家庭医生团队立即行动起来。徐医生负责整体评估和治疗方案制定，并启动了上级医院会诊机制；拥有专业伤口护理资质的杨护士则承担起伤口处理工作。
团队为陈奶奶制定了周密的照护计划：每周2-3次上门换药，根据伤口情况选择合适敷料，同时调整降糖和抗感染方案。杨护士每次上门都要与同事合力为陈奶奶翻身、评估伤口、仔细清创并更换敷料。她还耐心指导长护险护理员如何协助翻身和观察敷料情况。
除了医疗照护，团队还主动协调社区资源，联系居委志愿者定期上门探望，缓解老人的孤独感；鼓励远方子女多与老人视频，用亲情给予精神支持。
虽然最终陈奶奶还是离开了，但她的子女在视频中泣不成声地感谢团队：“谢谢你们替我们尽了孝，守住了母亲生命的尊严。”
从被动诊疗到主动预警：构建认知障碍防护网
面对阿尔茨海默病对老年人健康的威胁，南京西路街道社区卫生服务中心家庭医生团队积极转变服务模式，从“被动诊疗”转向“主动预警”，构建起社区认知障碍防护网。
在年度老年人健康体检中，家医团队将“简易智能精神状态检查”和“AD8早期筛查”作为常规项目，充当起认知功能的“记忆哨兵”。
今年5月，团队在为75岁的独居老人王爷爷（化名）体检时，通过筛查发现其存在明显的记忆力和计算力下降。团队立即启动转诊机制，协调上级医院神经内科专家通过绿色通道为其诊治，最终确诊为早期阿尔茨海默病。因发现及时，王爷爷得以在疾病早期就开始用药和非药物干预，有效延缓了病情进展。
与此同时，家医团队还深入社区，成为传播健康知识的“科普灯塔”。他们开展系列化、趣味化的健康科普活动，不仅在医院内开设讲座，更将课堂搬到居委会、护理院。
在阿尔茨海默病宣传月，团队在区域医疗联合体专家支持下举办了“早防早治，守护认知”健康科普系列讲座，通过知识讲解、互动问答、健脑手指操教学等形式进行疾病科普，深受老人们欢迎。
特扶人群张阿姨（化名）在参加活动后，意识到自己母亲的一些健忘表现可能是疾病信号，主动带母亲前来咨询，使家人得到了及时的诊断和支持。
中心家庭医生团队表示，他们将继续秉持“用心签约，用爱服务”的宗旨，以专业的医术和温暖的仁心，做好社区老年人健康的“守门人”，守护他们安享幸福晚年。
