最近高温，脑血管意外患者也多了起来。但今天要说的这个病例，却和常见的情况大不一样 —— 主角是个才16岁的少年，本该是肆意挥洒青春的年纪，却突然被一场凶险的脑出血拽入生死边缘。
16岁少年作业桌前倒下
那是个普通的傍晚，小虎吃完晚饭，和往常一样在家里做作业，突然出现剧烈呕吐、浑身抽搐，没过多久就陷入了昏迷。家属吓坏了，赶紧把孩子送往就近医院。一到急诊，马上开展抢救，气管插管，上了呼吸机，查了头颅 CT ，结果触目惊心：“左侧颞枕叶出血、蛛网膜下腔出血”。小虎情况危急，父母实在难以接受，晚饭前还好好的，现在却命悬一线。这么年轻的孩子，不明原因的脑出血，很容易让人想到了脑血管畸形破裂出血，急诊医生也马上邀请了神经内科、神经外科的专家进行了会诊，完善了相关检查之后，结果并不像初步判断的那么简单，为什么会脑出血，成为一个未解之谜；病因不明，治疗更无头绪，大家陷入了沉思；时间一份一秒的逝去，少年命在旦夕，家属当机立断，转瑞金医院。
真凶竟是易栓症
联系好床位，发病12小时内，小虎安全的转入了瑞金医院重症医学科，科室第一时间安排了多学科讨论。会诊专家发现小虎的病史中有一个很特别的信息，他家中有非常明确的疾病史 —— 他的多位亲属都曾发生过静脉血栓栓塞症。同时，神经科专家通过非常全面的体格检查发现，小虎的表现与常见的血管破裂所导致的脑血管意外完全不同；放射科专家也没发现脑血管畸形的证据，影像更倾向于颅内静脉回流障碍。答案渐渐显现出来，会不会是易栓症导致颅内静脉窦血栓，引起颅内静脉回流不畅，压力升高后引起脑出血。
神经外科江泓主任当机立断，给患者做了颅内静脉造影，显示左侧颅内静脉横窦完全闭塞。与先前的判断完全一致，找到病因，治疗就有了方向。但大家只高兴了5分钟，因为病因虽然找到了，但如何治疗，成为摆在面前的一道难题。解除血栓阻塞，必须采用抗凝、甚至溶栓的方法，而小虎可能还存在活动性出血，无论是抗凝或是溶栓，都有加重脑出血的风险。重症医学科瞿洪平主任、呼吸与危重症医学科李庆云主任提出采用普通肝素持续泵入、动态监测凝血指标的方法，即保证有效的抗凝强度，又可最大限度的降低出血风险。为了拯救年轻的生命，他们选择与家属一起扛；小虎的情况有了改善，治疗第三天，小虎睁开了双眼；治疗第五天，小虎能活动四肢了；第七天，小虎成功脱离了气管插管。可还没等大家松口气，新的麻烦又找上门了。小虎颅内血管血栓是好转了，但其他多处血管，如右侧上肢静脉、双侧下肢静脉，甚至肺动脉都出现了新的血栓，血栓一旦脱落或者加重，随时可能危及生命。
瑞金医院为小虎组织了第二次多学科讨论。一方面，放射介入科的黄蔚主任迅速出手，以最快的速度放置了下腔静脉滤器，就像在血管里加了一道 “防护网”，防止远端栓子脱落再次造成肺栓塞；另一方面，李庆云主任认为目前可以安全的加大抗凝剂量，促进血栓的溶解。本以为这样就能稳住病情，没想到小虎易栓症体质太过强大，后续的血管超声和静脉造影检查显示，患者下肢静脉的血栓不仅没好转，反而还在进展，甚至沿着下腔静脉滤器血栓不断的聚集，一旦下腔静脉滤器长满血栓，回心血流被完全阻断，后果不堪设想。
病情变得异常棘手，该怎么调整治疗方案？瑞金医院组织了第三次多学科讨论。重症医学科瞿洪平主任、呼吸与危重症医学科李庆云主任、检验科王学锋主任、介入科黄蔚主任、神经内科肖勤主任、神经外科江泓主任……这些各领域耳熟能详的专家齐聚一堂，对着患者的病情反复讨论、仔细研判。最终，大家一致决定：介入溶栓治疗：即通过介入技术，分别由两侧腘静脉放置溶栓导管，导管远端位于下腔静脉滤器下方，持续24～48小时泵入溶栓药物，最大限度的溶解血栓。这种方法在全球也罕见报道，当大家将溶栓方案与家属沟通的时候，家属犯了难，因为他知道对于有脑出血病史的患者，溶栓属于绝对禁忌症，极有可能在治疗过程中再次发生大出血，甚至是致死性出血。李庆云主任与家属推心置腹进行解释，详细、深入解释了介入溶栓治疗的缘由、过程、注意事项及补救方案。家属思考了片刻，“我相信瑞金医院”。
溶栓启动后48h的气氛是紧张的。小虎的每一个主诉、每一个动作、每一个指标都牵动着医护人员的心。床位医生把每一个细微的变化都及时的反馈到微信治疗群。24h过去了，小虎被安排做了一次DSA造影，大家屏息等待结果，手术室安静的只能听到心电监护的滴滴声，振奋人心的消息——溶栓有效。48h过去了，小虎做了第二次DSA造影，大家悬着的心落下了——血栓吸收的很好。48h溶栓过程非常顺利。小虎的父母在手术室外喜极而泣，而会诊团队专家们有了一次相互庆祝的理由。
重返校园
溶栓结束后，专家团队又为小虎制定了个体化的抗凝方案，各项指标逐步恢复正常；康复科专家也为小虎安排了相应的康复锻炼，小虎脸上重现花季少年应有的神采，整个人焕然一新，没多久就出院了，这半年来，小虎一直在呼吸与危重症医学科的抗凝门诊规律随访。小虎一切安好，回归了学校，积极准备参加高考。
16岁的少年无疑是不幸的，易栓症的家族史像一颗潜藏的 “定时炸弹”，让他在花季遭遇如此凶险的疾病，险些丢了性命。但他又是幸运的，瑞金医院强大的多学科协作实力，勇于担当的责任感，一次次在危急关头力挽狂澜，最终让他重获新生，重新回到了属于他的青春赛道上。
门诊时间
呼吸与危重症医学科 李庆云主任医师
总院 周一上午、周三下午
国际医疗部 周二下午
作者：李东、丁永杰
