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“沪惠保是商业骗局,能报销的几乎为零”?这些传言别信!
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来源:上观新闻 作者:白璐 2021-05-11 19:38
摘要:所谓的“商业骗局”“大坑”等说法,完全是对这款保险产品的无知。

“沪惠保”推出后,引发广泛热议。近日,一则“沪惠保就是一个商业骗局”的帖子在网上热传。帖子洋洋洒洒写了一堆,大意就是“沪惠保”暗含很多“坑”,并一项项列举了沪惠保所不能报销的项目。

△网络传言

上海辟谣平台对这些说法一一进行了核实,真相究竟是怎样的?

说法一:多次住院不能累计报销。

真相是:同一保单年度内符合保险责任范围的多次住院可以累计报销。

不过有金额限制。保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限,一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时,保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限,一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时,保险公司对该被保险人的该项责任终止。保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限,一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时,保险公司对该被保险人该项责任终止。

说法二:心脏支架、微创手术、化疗等治疗中用到的自费药品、器械,医院不会开医院的发票,而是开经销商的发票,这就导致“沪惠保”无法报销。

真相是:只要是在本院做的手术都会开医院抬头的发票。

记者咨询了上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属华山医院等医院,医院称:只要是在本院做的手术,开出的都是医院发票,不会开经销商发票,患者可以用医院发票找保险公司理赔。以心脏支架为例,国产支架一般只要几百元,且医保可以报销;若患者选用进口支架,确实需要自费,不过发票上也是医院抬头,医院不会给患者开经销商发票。

说法三:“沪惠保”只报销住院用药,不报销门诊用药。

真相是:“沪惠保”可以报销特定门诊用药。

“沪惠保”产品中包括:1. 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用);2. 特定高额药品费用保险金;3.质子、重离子医疗保险金。

住院期间内,被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方,在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》中药品且符合适应症范围内的药品费用,可以申请特定高额药品费用保险金。

住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销,但是被保险人因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围。也就是说,符合上述条件,在住院期间外购的21种高额特定药品费用,可通过特定高额药品费这项责任报销。

“商业骗局”“大坑”等说法不实

一般来说,有上海医保的市民就医时会涉及到三个部分的费用:医保范围内费用(医保支付+自负)+自费费用(可由商业保险报销)。所谓医保范围内的自负费用,是指属于本市基本医疗保险支付的,但因为受报销比例的规定,有一部分必须由患者自己负担的费用,这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等还是有明显区别。“沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用,医保范围内个人承担的自负部分不属于“沪惠保”的保障范围。

2万元免赔额是指被保险人一年保险期间内自行承担的沪惠保不予赔付的部分,即被保险人住院期间发生的经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的药品费、手术材料和检查费的2万元,不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。该免赔2万元是年度累计计算,如果被保险人在一个保单年度多次住院,免赔额是累计计算的。

“沪惠保”是一款大病保险,适用于需要住院或使用高额药品的大病患者。若不幸罹患13种特定重大疾病或3种罕见病,那么沪惠保可以发挥出最大的作用,不至于让一个家庭因病致贫。但市场上的大病保险普遍价格昂贵、投保要求苛刻,而“沪惠保”115元/人/年的普惠价格,投保不受年龄、健康状况的限制,实属非常友好了。“沪惠保”的推出,就是给普通人多了一个在医保之外针对大病、重病的保底商业保险,而所谓的“商业骗局”“大坑”等说法,完全是对这款保险产品的无知。

栏目主编:毛锦伟 文字编辑:白璐 题图来源:上观图编 图片编辑:朱瓅
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