2010年签署的奥巴马医改方案，是美国医疗体制近半个世纪以来最大规模的颠覆性改革，目的是为了让那些目前被排除在医保体制之外的低收入人群和年轻人中，至少有15%的人，能够获得最基本的医保。但实施几年，这一普惠方案却始终麻烦不断，一堆乱麻。

今年，先是共和党和民主党围绕着“奥巴马医改”，打了3年的嘴仗和官司；随后，在10月1日联邦医保申请门户网站正式上线的关键时刻，却出现网页打不开、注册困难、登录缓慢等技术问题，让奥巴马内阁很没有面子。

如今，年关将至，许多保险公司根据医保法案的要求，从明年1月1日起，取消了之前的保险合同，导致许多原本被医保覆盖的美国人，却因新的医改方案失去了医保。

这多少有点讽刺，更让我们这些局外人大呼看不懂。理解乱象，还得从几年前的一次急诊室亲历说起。

一天上午，我从纽约法拉盛开车去长岛，在一条高速公路出口处，由于车速过快，一头撞到了路边的水泥隔离墙。车身损毁，人倒是没有大碍，只是胸口被爆炸弹出的安全气囊挡了一下，隐隐有点痛。

路人很快叫来救护车，人生第一次戴上脖套，躺在担架上，在警笛护送下，被送进了长岛的一家综合性公立医院。护士拿来一张表格，登记各种信息，最重要的，当然是社会保险号和医疗保险卡。

幸亏刚来美国时，担心没有医保会被天价的医疗账单压死，每个月花了400多美元，办了一份商业性的医疗保险。没错，像我这样没有美国雇主埋单，没有集体医疗帐户可以“揩油”的自由职业者，只能购买昂贵的商业保险。

在急诊室等了很久，终于来了一名实习生，非常客气地问了问伤痛情况，用手四处按了按，甚至还做了肛门指检，然后就离开了。接下来，我被转到另一个房间，手指接上脉搏仪，再次开始漫长的等待。不知道要做什么检查，也不知道什么时候能够出院，医院里很安静，我居然百无聊赖地睡着了。

直到下午5点多，一再催促下，医院终于给我办了出院手续。这可能是我人生中最昂贵的一场午觉，一个月后，我收到了医院寄来的详细账单，基本没做什么检查，除去医疗保险支付的，我自费还要掏1500多美元。

美国急诊室的昂贵是出了名的。据统计，美国一次急诊的平均费用是1200美元，高的甚至几万美元。美国法律规定，凡是从美国联邦政府或老年医疗保险获得资助的医院，其急诊室必须对病人来者不拒，治病救人为第一要务，不会考虑病人的支付能力。

但是，难道美国医院就不怕病人赖帐吗？当然也怕，因为病人欠缴医疗费，这笔费用的“黑洞”联邦政府是不会管的，只有靠医院自己填补。因此，几乎所有的医院都有财务部门或雇佣专门的讨债公司律师负责催款。

但是，近年来美国经济的不景气，医疗费用却水涨船高，越来越多的人宁愿自己的信用记录抹黑，或者干脆宣布自己个人财务破产，而拒付急诊费。无奈之下，一些医院不得不缩减关闭急诊室。

据1993年到2003年的统计数据，美国人看急诊的人次增加了26%，但急诊医院的数量却减少了425间，床位数减少近20万张。更多的医院则将急诊病人的欠费成本转嫁到非急诊和有医疗保险的病人身上，挖东墙补西墙，导致医疗保险费用节节攀升，药品价格居高不下。

2009年，美国人为医保支付的费用占家庭收入的19%，平均每年要花费13000美元，即使其中一半由雇主公司支付，对个人来说，也是一笔不小的开支。因此，有4990万美国人没有购买医保，占美国总人口的16.3%。奥巴马希望通过医改，使美国全民医保的覆盖人群达到95%。

低效率、高成本、低覆盖，这是美国医疗制度的通病，急诊室只是一个小小的缩影。气氛紧张和扣人心弦的急诊室故事，只能在《实习医生格蕾》这样的美剧中才能看到。

（本文仅代表作者个人观点。本文编辑：洪俊杰，编辑邮箱：shguancha@sina.com）