41岁的百老汇和电视演员尼克·科德罗（Nick Cordero）在重症监护室因新冠病毒感染接受近三周的治疗后，不得不接受右腿被截肢这一现实。他的血液中出现血凝块，阻碍血液流动——这是新冠病毒带来的另一个危险的并发症。

致命因素

世界各地照顾新冠肺炎病人的医生一直在试图弄清一个问题。当他们从新冠病人身上抽血，血会在管子里凝结；当护士插入导管进行肾透析或者通过静脉抽血，导管很快被血块堵塞。

“病人在形成血凝块，”宾夕法尼亚大学医院血液学家、医学副教授亚当（Adam Cuker）说，“这使得对这些患者的管理非常具有挑战性”。

除了众所周知的呼吸问题，对新冠患者来说，血凝块也是一个致命因素。血凝块导致病人心脏病发作、中风；皮肤上出现奇怪的皮疹；手指和脚趾会出现红肿的、看起来像是冻伤的伤口。尸检发现，新冠病人的肺、肠、肝、肾等的小血管被血凝块堵塞。

亚当曾尝试给病人使用一种通常用来治疗中风的、可以溶解凝血块的药物。不过这具有风险，如果使用不当，可能会导致出血无法控制。

病人起初出现好转，但最终去世。亚当说，“这揭示了一种可能性，即血凝块对新冠患者的影响比我们以前认识到的更大。”

新奥尔良路易斯安那州立大学健康科学中心病理学家莎伦·福克斯（Sharon Fox）一直对新冠死亡病人进行尸检。到目前为止，她已经对20个病例完成尸检，发现具有共同点：患者身体中最小的血管里都布满了血凝块；肺部情况似乎尤为严重，血凝块切断了流向小肺泡的血液，而在小肺泡中，血液细胞将进行氧气和二氧化碳的交换。

“血液无法正常流动和交换氧气，” 福克斯说，破坏模式是惊人的，“我从来没有遇到过这类病例，它们看起来都一样、肺部模式相似。尸检中，出现了我从未见过的血管损伤类型。”

纽约大学朗格尼医疗中心重症监护医生莎莉·布罗斯纳罕（Shari Brosnahan）称，“我的ICU里有一些40多岁的病人，他们的手指里有血凝块，看起来保不住这根手指了，但造成这一情况的原因只有病毒。”还有一名患者双手和双脚血流不足，布罗斯纳罕预测说，截肢可能是必要的。

法新社称，血凝块情况在新冠患者中出现的频率远远高于预期。4月10日在《血栓研究》(Thrombosis Research)杂志上发表的一项荷兰方面的研究称，184名患者中有38%出现了血凝块，研究人员称这一比例为“保守估计”，因为许多患者仍在住院，有出现进一步并发症的风险。

怎么回事？

纽约长老会医院医生贝努德·比克德利（Behnood Bikdeli）召集一个国际专家组研究为什么会出现血凝块。

比克德利称，专家发现，新冠肺炎患者面临的风险非常大，甚至需要在接受影像学检查之前，就“可能需要使用血液稀释剂以防患于未然”。

那么，这究竟是什么因素造成的呢？原因尚不完全清楚，比克德利提供了几种可能的解释。

第一，新冠肺炎重症患者通常患有潜在疾病，如心脏病或肺部方面的疾病，这些疾病导致凝血因子指标偏高，而这一指标偏高导致容易形成血凝块。

其次，在重症监护室中长时间不动，更容易让人形成血凝块。

第三，目前来看，新冠病毒会引发“细胞因子风暴”（cytokine storm）的异常免疫反应，一些研究表明，这可能导致凝血因子指标偏高。

另外，也有可能是病毒本身导致出现血凝块，这在其他病毒性疾病中存在先例。

上周发表在《柳叶刀》杂志上的一篇论文显示，新冠病毒可以感染器官和血管的内层细胞，即内皮细胞。理论上，这也可能会干扰凝血过程。

波士顿布里格姆妇女心脏和血管中心医学主任曼迪普·梅赫拉（Mandeep Mehra）表示，新冠病毒不只是一种肺部疾病，“这实际上是一种内皮细胞疾病”。

他称，研究表明，新冠病毒可以直接感染内皮细胞。他解释说，考虑到呼吸是病毒进入人体最容易的方式，感染始于肺部，一旦肺部细胞被感染并遭到破坏，病毒就会进入血液，从而感染内皮细胞，导致内皮炎。

梅赫拉认为，这种内皮炎不仅来自于血管细胞的直接感染，还来自于身体为抵抗而产生的混乱的“细胞因子风暴”（cytokine storm）。“我们已经证明了这两点。”

他说，这种感染理论可以解释一些医生一直试图弄清楚的事情。例如，某些情况如高血压、糖尿病和心脏病会对内皮细胞造成压力。因此，有这些症状的人在感染新冠病毒时病情最严重就不足为奇了。

微小血凝块的存在

更可怕的是微小的血凝块的存在。

布罗斯纳罕介绍说，由于有时候血凝块太小，一些稀释剂甚至无法发挥作用。“微小的血凝块太多了，”布罗斯纳罕说，“我们不确定它们具体在哪里。”此前曾有尸体解剖显示，一些患者的肺里有数以百计的微小的血凝块。

曼哈顿退伍军人医院重症监护医生塞西莉亚·米兰特-博尔德(Cecilia Mirant-Borde)告诉法新社，肺部的微小血凝块可以帮助解释为什么呼吸机在低血氧患者中效果不佳。在某些情况下，微小的血凝块阻碍了血液循环，导致肺部缺氧。

梅赫拉说，凝血是新冠病毒综合征的一个特征。当这成为一个大问题时，疾病就很严重了。

梅赫拉认为，未来，可以尝试在早期给病人服用保护内皮细胞和抗炎类药物，不过仍需要更多的研究。

布罗斯纳罕说，虽然令人眼花缭乱的一系列复杂情况可能令人生畏，但“可能会有一种或几种统一的机制来描述这种损害是如何发生的。”

医生们希望血液问题能够揭示的另一个大谜团是，为什么一些孕妇在分娩期间或分娩后会突然晕倒。

几名医学研究人员表示，新冠病毒、血凝块和孕妇之间的关系是“一个值得关注的领域”。

由于胎盘供血丰富，分娩中的女性可能会出现血凝块和出血并发症，但新冠病毒可能使一些妇女的身体“失去平衡”，从而引发更多病例。

“有很多猜测，” 耶鲁纽黑文医院心脏专家哈兰·克鲁姆霍尔兹（Harlan Krumholz）说，“这是这种病毒令人沮丧的地方之一，我们仍然处在一片黑暗之中。”

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